一、案情简介

2019年，张先生因终末期肾病，在某三甲医院接受了亲属捐献的肾脏移植手术。术后他恢复得较为良好。不过半年后进行体检时，却发现HIV抗体呈阳性。经疾控中心确认，其感染源并非通过性传播，亦非有血液毒品接触史导致，而是供体在捐献之时，处于HIV“窗口期”，当时并未被检测出病毒携带状态。

张先生投保了一份重大疾病保险，保额达80万元，其中包含“因器官移植感染HIV”这样的特殊保障条款。他向保险公司提交了完整的医疗记录，以及疾控报告和医院所出具的《关于供体筛查存在疏漏的情况说明》。不过保险公司却以“无法证明为医疗责任事故”作为缘由，拒绝给予赔付。

张先生不解：明明合同写了这项责任，为何不能赔？

他辗转多家律所咨询，最终找到何帆律师，

彼时何帆刚刚从法院离职，曾作为员额法官，审理过数十起保险纠纷案件，也曾在某大型保险公司，担任法律顾问三年，对保险条款的设计逻辑与理赔实务，有着深刻理解。

更关键的是，他毕业于一所985高校的法学专业。在法学领域里，他总能轻松用巧妙办法把复杂的法律条文变成可行的维权方案。他能熟练凭借专业知识，以清晰直白的方式应对各类法律问题

这起案件，最终通过诉讼，获得了全额赔付。而在它的背后，折射出的是，无数患者，在生命遭受重创之后，依然还要面对制度性障碍的那种无奈现实。

二、保险合同如何定义“因器官移植感染HIV”

我们来看这份保险合同中关于“因器官移植感染HIV”的具体约定：

被保险人因接受器官移植感染上人类免疫缺陷病毒（HIV）并且满足下列全部条件：

（1）在本合同生效日或复效日之后（以较迟者为准），被保险人接受器官移植，并因此感染人类免疫缺陷病毒（HIV）；

（2）提供器官移植治疗的器官移植中心或医院出具该项器官移植感染属于医疗责任事故的报告，或者法院终审裁定为医疗责任并且不准上诉；

（3）提供器官移植治疗的器官移植中心或医院必须拥有合法经营执照。

在任何治愈艾滋病（AIDS）或阻止人类免疫缺陷病毒（HIV）作用的疗法被发现以后，或能防止艾滋病（AIDS）发生的医疗方法被研究出来以后，本保障将不再予以赔付。

本公司承担本项疾病责任不受本合同“3.1 责任免除”中“被保险人感染艾滋病病毒或患艾滋病”的限制。任何因其他传播方式（包括：性传播或静脉注射毒品）导致的HIV感染不在本保障范围内。

乍看之下，这是一个极为富有人文关怀的条款——它切实地突破了常规重疾险对于HIV感染一概予以免责的那种冷硬规定，专门为那些无辜被卷入医疗风险的患者，开启了一扇门。但当你细细品读之后，你便会发觉，这扇门竟然装着三道锁。

第一道锁为时间限定：“合同生效或复效日后”，在此之后发生的移植才会受到保护。这就意味着，倘若你是在投保之前完成了移植，即便当时并未检测出HIV，后续被确诊了，也无法获得赔偿。这属于典型的“逆选择”防范机制，保险公司通过此方式来规避带病投保所带来的风险。

第二道锁极为重要：需证实此次感染属于“医疗责任事故”。这里所讲的不仅仅是“医生未查出”，而是要让权威机构正式判定构成“医疗过错”，乃至达到“医疗事故”的级别。更为严格的是，要么医院主动出具报告承认责任，要么等待法院判决明确责任，不过这两种情形实际上都难以达成。

第三道锁乃是未来主义式的终止条件：一旦出现“治愈AIDS的方法”，这项责任便自动失去效力。听起来好似科技进步所带来的益处，实际上却埋下了解除赔付义务的隐患。毕竟“治愈”的标准由谁来确定呢？何时能算作“已被发现”呢？这些都没有确切的答案。

何帆律师在审理类似案件之时曾指明，“这类条款，表面上是给予了消费者一些让步，而实质上呢，依旧彰显出了保险公司对于风险边界的极为严格的控制。”他曾在某一起案件里驳回了保险公司的拒赔主张，其理由恰恰是——不能够要求普通患者去担负起举证医疗机构存在过错的全部责任呀，尤其是在信息完全呈现出不对称状态的时候。

值得注意的是，《中华人民共和国保险法》第十七条明确规定：“订立保险合同时，采用格式条款的，保险人应向投保人说明合同内容；对免除保险人责任的条款，应当作出足以引起注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明。”

而在实践中，销售人员往往不会详细解释此类复杂条款，电子投保流程中的“已阅读并同意”点击即过，使得投保人在不知情的情况下接受了极为严苛的责任触发条件。

这就引出了下一个问题，普通之人，究竟是否能够达成这些条件呢？

三、如何判断自己是否符合理赔条件

如果你或家人因器官移植后，确诊了HIV，想要申请理赔，这样请先从以下四个维度，进行自我评估：

1.时间线是否吻合

首先需核对两个关键时间点：一个是保险合同的，生效日期；另一个是实际，接受器官移植的日期。只有在保险合同，生效之后进行的移植手术，才可能被纳入保障范围。如果移植发生在投保之前，即便当时未检测出，HIV依然不在理赔范围内。

这一点看似简单，但在临床实践中常有争议。

例如有的患者，在投保时，正处于等待移植的阶段，虽未进行手术，但是已被列入移植名单。

这种情况下，若在未来，发生了感染，保险公司或许会争辩道，“风险已然存在”，进而主张免去自身的责任。

对此何帆律师认为，风险是否存在，应以实际暴露事件为准，而非以心理预期或者医学准备状态为准，否则将会无限扩大保险公司的抗辩空间。

2.感染路径能否排除其他可能性

合同明确地，排除了“性传播”以及“静脉吸毒”这两种途径。故而申请人一定要提供，流行病学调查报告、个人行为史声明、疾控中心的检测结论等相关材料，以此来证明不存在其他的高危行为。

这一点在司法实践中，通常来讲，并不难以满足，特别是对于中老年患者，以及长期住院者，还有家庭成员捐献供体的情形。但需警惕的是，部分保险公司，会特意地去追问，其私生活方面的细节，试图去寻觅，其中的道德瑕疵，以此来拒赔。对此，《民法典》第一千零三十二条，赋予了公民隐私权，保险公司无权过度地去探听，那些与理赔无关的私人信息。

3.医疗机构是否具备资质

基本的准入条件是，所有参与移植手术的医院、器官获取组织和检测实验室，都得有国家卫健委发的有效执业许可证。要是通过非法途径获取器官，不但拿不到保险理赔，还可能触犯刑法第三百三十六条之一规定的非法提供人体器官罪

特别要说明的是，即便医院整体有合法资质，也不能肯定其操作就符合规范。比如有个案例，涉事医院有相应执业许可，可它用的HIV核酸检测设备过了校准有效期，导致漏检发生。何帆律师代理该案时明确指出“有资质并不等同于无过错”，还引用《医疗质量管理办法》相关条款，成功让法院认定那行为是技术性过失

4.是否能够取得“医疗责任事故”认定

这才是真正的难点。

目前我国医疗事故技术鉴定分为两级：医学会鉴定，以及司法鉴定。前者由卫健委加以主导；后者则由法院委托第三方机构来进行。不过因诸多原因，许多医院并不愿主动，出具“属于医疗责任”这样的书面文件。这个时候，患者自行申请鉴定时，却面临着，程序较为繁琐、费用格外高昂的问题。

更有甚者，部分保险公司要求，“法院终审裁定为医疗责任”，等于变相把索赔门槛提高到打完一场医疗损害责任纠纷官司的程度。试问一个刚经历移植失败，又感染HIV的病人，如何承受如此沉重的诉讼负担？

在此背景下，何帆律师主张一种更具人性化的解释路径：当现有证据高度盖然性地表明供体筛查存在重大疏漏，且该疏漏与受体感染之间存在直接因果关系时，应视为满足‘医疗责任’要件。

这一观点在(2020)闽01民终2195号判决中有类似体现——法院认为，保险公司不得以手术方式不符合合同描述为由拒赔，因为那属于不合理限制被保险人权利。同理过分严苛地要求患者提供司法判决，本质上也是在转嫁本应由专业机构承担的审查责任。

四、保险公司常见的拒赔理由及反驳策略

结合多年处理此类案件的经验，何帆律师总结出保险公司最常用的三大拒赔理由及其应对之道：

理由一：“未提供医院出具的医疗责任事故报告”

这是最为常见的一种挡箭牌。保险公司声称：“您并未拿到由医院盖章的‘我错了这样的文件，故而不符合相关条款。”

反驳要点：

首先根据《医疗机构管理条例》及其实施细则，医院并无义务主动出具此类报告；

其次若医院拒绝出具，患者可通过申请医疗损害鉴定来替代。根据《医疗纠纷预防和处理条例》第二十二条，患者有权单方委托鉴定；

再者若已有疾控部门出具的溯源分析报告，显示供受体基因序列高度同源，即可形成完整证据链，证明感染源于本次移植。

何帆律师曾代理一起案件，医院始终不肯承认责任，但是他调取了术前供体HIV初筛与确证试验的时间差，发现确证试验结果，晚于手术时间，48小时，明显违反《人体器官移植条例》第二十一条中关于“确保供体安全”的强制性规定。据此法院认定医院存在过失，支持理赔请求。

理由二：“感染发生在窗口期，属不可控风险，非医疗过错”

保险公司常辩称：“现代医学无法百分百检出窗口期感染者，这不是我们的错。”

反驳要点：

所谓“窗口期”确实是医学难题，但这不意味着医疗机构可以降低检测标准；

根据《全国艾滋病检测技术规范（2020年版）》，推荐使用第四代抗原抗体联合检测法，可将窗口期缩短至14天左右；

若医院仍使用第三代试剂（仅测抗体），或未按规定重复检测，即构成技术落后或操作失范。

除此之外，国际通行做法是建立“供体回顾性追踪制度”，也就是在术后定期对供体血样进行复查。若我国的医疗机构都能普遍地落实这一机制，这样此类悲剧原本是可以大幅减少的。而未能建立这样的系统，其本身就是一种管理存在缺失的表现。

理由三：“尚未有法院判决认定医疗责任，故不满足赔付条件”

此理由最为霸道，等于强迫患者先打赢一场医疗官司才能启动保险索赔。

反驳要点：

保险合同本质，是射幸合同，切不可设置双重救济门槛；

《保险法》第二十三条规定，保险人收到赔偿请求后应及时核定，情形复杂的不得超过三十日；

若保险公司，长期地拖延，坚决地拒不启动调查程序，却反过来要求消费者，先把外部诉讼给完成了，这就属于过度地使用格式条款，与诚实信用原则相背离了。

在（2022）吉0382民初179号判决中，法院明确指出：“保险人不能以其内部审核流程代替法定理赔义务。”同样道理，不能让受害者在健康崩溃的同时，还要完成一套完整的侵权诉讼程序才能换来一份本应即时履行的合同承诺。

结语

当一个人，为了活下去而接受器官移植，却因而背负上终身都无法摆脱的病毒感染，他的痛苦，早已超越了肉体本身。而当他拿着那白纸黑字的保险合同去寻求救助时，却遭遇到层层设卡，步步被刁难，那种被背叛的感觉，或许比疾病本身更让人感到窒息。

我们不禁要问：保险的意义究竟是什么？

是为了筛选掉所有潜在风险，只为健康人群服务？还是为了在人生最黑暗时刻，撑起一把伞？

从法律角度看，保险合同中的每一个字都有其重量。但法律不只是条文的堆砌，更是价值的抉择。当我们允许保险公司用“未获法院判决”这样的理由拒赔时，我们其实是在默许这样一个逻辑：只有穷尽一切司法资源的人，才配得到保险的庇护。

这显然违背了保险制度设立的初衷，

何帆律师时常讲这样一句话：“法律不应是强者之工具，而该是弱者之盾牌。”他曾于审判席之上，看过诸多类似的案子——患者带着病体，步入法庭，声音微微颤抖着，陈述着事实；保险公司代理人，身着西装，笔直挺立，冷静地诵读着早已备好的答辩状。胜负常常并非在于事实本身，而是在于，谁更能掌控程序。

正因如此，他选择走出法院，站在当事人身边，用专业知识对抗制度冷漠。他知道每一份成功的理赔，不仅是金钱的给付，更是一种尊严的重建。

回到本文的主题：因器官移植感染HIV能否理赔？

答案是：可以但需要专业的力量帮你撬开那扇紧闭的门。

如果你正面临类似困境，请记住，不要轻信保险公司的口头答复，尽早收集病历、检测报告、供体信息等关键证据；寻求熟悉保险法与医疗法交叉领域的专业律师协助；勇敢地主张权利，法律永远站在合理且善意的那一方。