作者：医法汇
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案情简介
患者刘先生（51岁）12：15由120急救车转送市医院急诊科。其工友代诉称其1小时前从约2米高处坠落，后出现意识不清，抽搐。转送途中，意识较为清楚，诉下胸部、上腹部疼痛，无恶心呕吐，无头痛头晕，无呼吸困难。入院后初步诊断为胸腹部损伤；闭合性颅脑损伤可能，后医院按照创伤救治流程诊治。13:40CT检查提示：1.颅内未见明显血肿及脑挫裂伤，2.双侧肋骨等骨性胸廓未见明显骨折（建议3周后复查排外隐匿性骨折），3.左室稍增大，升主动脉增宽，4.双肺背侧少许渗出，5.右肺中叶结节，多考虑增殖灶，6.肝胆胰脾、双肾、膀胱、前列腺CT平扫未见异常。
14：00左右抢救室护士告知血压低，即予行床旁心电图检查提示：心电图大致正常，予加快补液速度，请急诊ICU急会诊，14：22时遵会诊意见完善急诊心肌标志物检查。14：25时心电图示：窦性心律不齐，正常范围心电图。15：00时患者神清，精神差。患者诉腹疼痛加重，大汗淋漓，予采血行心肺五项检查。15：17时患者突发抽搐、口唇颜面紫绀，意识转为深昏迷，抢救至18：27时，宣布临床死亡。患者家属拒绝尸检，《居民死亡医学证明（推断）》载明死亡原因为：1.心源性猝死；2.心脏损伤可能；3.血管损伤可能；4.胸部损伤；5.低血压；6.窦性心律失常；7.高血压病史。
患者家属认为市医院存在医疗过错，造成患者死亡，起诉要求市医院按照40%责任赔偿各项损失共计46万余元。
法院审理
一审法院查明，诉前市医学会医疗事故技术鉴定结论为：本案属于一级甲等医疗事故，医方承担次要责任。市医院不服申请省医学会再次鉴定，省医学会医疗事故技术鉴定认为，市医院存在以下过错：（1）患者入院后医方对患者病情变化评估、观察与处置存在不足；患者血压进行性下降后为进一步追踪原因，未进行相应检查（床旁胸腹部超声，复查血常规）。（2）诊疗方案不够完善：患者血压出现下降及腹痛症状加重时，未行及时、必要的辅助检查进一步明确病因，未请相关科室会诊（无相应会诊记录）以进一步指导治疗。（3）相应医疗文书记录不规范。当日12时21分急诊门诊病历中记录初步诊断：①心源性猝死；②心脏损伤心包积血可能；③血管损伤动脉夹层可能；④循环衰竭；⑤胸部损伤；⑥闭合性颅脑损伤轻型。与入院实际情况不符等。
死亡原因分析：因患者死亡后未做尸检，确切死亡原因难以确定，可能的原因有：主动脉夹层破裂、心源性猝死、颅脑外伤、实质脏器破裂、失血性休克可能。鉴定结论：本病例属于一级甲等医疗事故，医方应承担次要责任。
一审法院认为，根据鉴定结论，综合本案实际，本院认定由市医院承担30%赔偿责任，判决赔偿患方各项损失共计30余万元。
市医院不服，提起上诉。其认为医方已告知尸检，系患方自身原因未做尸检。省医学会推定的死亡原因多达五种，对于专家推定的死因没有客观的衡量标准，不能排除主观臆断，未行尸检导致的不利法律后果由患方全部承担。本案系医疗损害责任纠纷，鉴定应为医疗损害责任鉴定。一审法院不予准许医方申请医疗损害鉴定，侵犯了医方的权利。
二审法院认为，鉴定书已经对患者身体状况、家属未进行尸检、医方过失诊疗行为进行了全面的认定。在已经明确医方构成医疗事故、且与损害后果存在一定因果关系、医方承担次要责任的情形下，尸检并非判断责任承担的唯一方法。一审法院可以参考医疗事故鉴定书的内容结合本案实际作出裁决，已丧失再进行医疗损害鉴定的必要性，未准许医方进行医疗损害鉴定并无不当。判决驳回上诉，维持原判。
法律简析
在我国目前的法律框架下，医疗鉴定长期存在着医疗事故技术鉴定与医疗损害司法鉴定并存的“双轨制”。医疗事故技术鉴定主要由医学会组织专家进行，更多是为医疗卫生行政部门处理医疗纠纷与医疗事故提供事实依据。医疗损害司法鉴定则主要由司法鉴定机构进行，为医疗损害赔偿民事诉讼提供事实依据。
在司法实践中，法院对于医疗事故技术鉴定和医疗损害司法鉴定的选择与采信，主要遵循以下规则：首先，尊重当事人的选择意愿。在医疗纠纷案件中，当事人有权选择进行医疗事故技术鉴定还是医疗损害司法鉴定。如果双方当事人就鉴定类型达成一致，法院通常会尊重当事人的选择。如果双方当事人无法达成一致，法院则会根据案件具体情况进行决定。
其次，考虑鉴定意见的科学性和合理性。无论是医疗事故技术鉴定还是医疗损害司法鉴定，法院都会对鉴定结论的科学性、合理性进行审查。审查内容包括鉴定程序是否合法、鉴定依据是否充分、分析论证是否合理、结论是否明确等。只有经过审查认为科学合理的鉴定结论，才能作为定案依据。
再次，避免不必要的重复鉴定。为了提高诉讼效率，节约司法资源，法院通常会避免不必要的重复鉴定。如果已经存在合法有效的鉴定结论，且该结论能够满足案件审理需要，法院一般不会准许当事人重新鉴定的申请。这一规则在本案中得到了充分体现，二审法院认为“医疗事故鉴定书已经对患者身体状况、家属未进行尸检、医方过失诊疗行为进行了全面、细致的认定。在已经明确医方构成医疗事故、且与损害后果存在一定因果关系、医方承担次要责任的情形下... 已丧失再进行医疗损害鉴定的必要性”，因此驳回了市医院的上诉请求。
最后，优先采用更贴近案件实际情况的鉴定意见。在医疗纠纷案件中，如果两种鉴定结论存在冲突，法院会结合案件具体情况，综合考虑鉴定机构的资质、鉴定人的专业水平、鉴定程序的合法性、鉴定依据的充分性等因素，优先采用更贴近案件实际情况的鉴定结论。本案中，市医院在已经经过两级医学会鉴定的情况下，再申请进行医疗损害司法鉴定，显然属于不必要的重复鉴定。省医学会的鉴定结论已经明确认定了医方的过错行为、医疗事故等级和责任程度，能够满足法院审理案件的需要。因此，一审法院不予准许医方的医疗损害鉴定申请，二审法院予以维持。
另外，尸检，即尸体解剖检验，是指通过对尸体进行解剖和病理检查，以明确死亡原因、判断疾病性质、查明损伤程度等的医学检验活动。在患者死亡的医疗纠纷中，明确死亡原因是认定医疗行为是否存在过错、过错与死亡后果之间是否存在因果关系的前提和基础。许多疾病的临床表现可能相似，但死因却截然不同；同样的医疗行为，对于不同的死因可能具有完全不同的法律评价。通过尸检，可以科学、准确地确定患者的死亡原因，为后续的责任认定提供客观依据。
（本文系医法汇原创，根据真实案例改编，为保护当事人隐私均采用化名）