在重症监护室中，很多重症患者会出现肌无力的现象，我们都统称为ICU获得性肌无力（ICU-AW）。实际上它不是独立疾病，只是一组继发性临床综合征，可进一步分为多种不同病理亚型（危重症多发性神经病CIP/危重病肌病CIM/混合型），甚至还可以进一步细分（如脓毒症诱发的肌病、类固醇去神经支配的肌病）。它们从病理机制、临床表现以及长期的预后都有很大的不同。正如我长期在RICU遇到急性呼吸衰竭后ICU-AW的患者，通常这些患者存在肌力下降，平衡功能存在障碍，但训练1-2周大体可以观察运动功能的改善。但在消化ICU中有部分脓毒症、多脏器衰竭患者，长周期的物理治疗效果也不显著，是什么导致了这种迥异情况的发生呢？

· ICU-AW概念及内涵 ·

前面提到，ICU-AW是一个很大的概念，只要是在重症监护室入院后出现全身对称性肢体无力，且排除其他病因（中枢神经系统疾病如卒中、周围神经疾病如吉兰巴雷、神经肌肉接头疾病如重症肌无力、原发性肌肉疾病如肌营养不良以及急性代谢和电解质紊乱引起肌肉功能障碍）后，即可诊断为ICU获得性肌无力。

在相关的研究中提到，ICU-AW影响30%至50%的ICU危重症患者，在脓毒症患者中甚至高达67%[1]。

它典型临床表现为对称性、弛缓性肢体无力，面肌与眼肌不受累。常累及膈肌，并引发严重呼吸功能损害。肢体无力合并呼吸肌无力，往往会导致 ICU住院时间延长、呼吸机依赖以及远期残疾风险升高。

在亚型方面，主要分为危重症多发性神经病CIP/危重病肌病CIM，一个是神经源性的，一个是肌源性的。

· 危险因素有哪些，通过什么途径影响功能？·

前文提到，无论是CIP还是CIM,他们的临床表现都类似，但实际上的病理生理学机制存在很大的差异。

CIP属于轴索型感觉运动性多发性周围神经病，功能的缺损源于神经纤维的直接破坏、丢失。

CIM的肌无力来源于骨骼肌粗肌丝缺失、继而肌纤维坏死，无神经源性损伤基础。

公认的三大危险因素包括脓毒症、多器官功能衰竭和持续性全身炎症，发病的底层机制也极为复杂，目前仍在持续研究中，但大致有以下几种机制

神经、肌肉兴奋性下降；

周围神经轴索凋亡；

钙、钠等离子稳态紊乱；

肌球蛋白丢失、肌纤维萎缩及坏死；

细胞生物能量衰竭；

神经肌肉接头传递障碍；

机体分解代谢与合成代谢比例失衡；

全身性炎症反应显著升高。

各种潜在的病理生理机制相互关联并导致多发性神经病和/或肌病（下图）

危重症获得性神经病/肌病机制(改编自2021 Pathophysiology and management of critical illness polyneuropathy and myopathy)

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CIP的病理生理机制CIP的本质是周围神经轴突功能障碍与轴突坏死，无明显脱髓鞘改变（与吉兰-巴雷综合征 / 急性炎症性脱髓鞘性多发性神经病、多发性单神经炎等其他急性神经病变鉴别）。

为什么会发生周围神经轴突功能障碍与轴突坏死呢？目前大部分人认同的原因是周围神经轴突微循环障碍（神经滋养血管通透性增高→免疫细胞浸润、炎症介质释放→神经水肿、缺氧→能量障碍、ROS 大量生成→线粒体损伤→轴突变性）。

高血糖是危重症患者普遍表现，高血糖可直接产生轴突毒性，同时损害线粒体功能（神经元葡萄糖过载、ROS 暴增→线粒体受损、细胞凋亡）。

还有一些证据相对有限的机制假说：神经内膜缺氧或全身高钾血症引发神经细胞膜去极化，直接损害神经传导功能（缺氧/高钾→神经细胞膜去极化→加重轴突损伤、神经元丢失）。

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CIM的病理生理机

目前相比于CIP，CIM研究更深入，病理机制也更明确。CIM可观察到选择性肌球蛋白丢失，导致肌纤维萎缩、坏死。它的潜在致病因素包括：全身炎症、骨骼肌结构改变、代谢异常、肌肉微循环障碍、生物能量生成异常、自噬功能异常、膜/ 离子通道功能障碍。

CIP/CIM存在大量共同危险因素与全身病理机制，但目前尚不明确为什么有的患者最终会发展为CIM、CIP其中一种或CIP-CIM重叠综合征。

· CIP与CIM怎么鉴别诊断？·

既然CIP与CIM在临床表现上十分相似，如弛缓性、多对称性肢体无力，深腱反射减弱或消失等。有没有什么方法可以进行鉴别呢，只有精确的诊断才能更好的对因治疗。

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如何诊断？

如果遇到部分危重症患者机械通气出现以下几种情况①脱机困难，而且脱机困难现象无法用呼吸/心脏负荷增高、代谢紊乱、营养异常、重度贫血或谵妄来解释时；②当停用镇静药物后，CIP或CIM患者会表现出肢体弛缓性无力；③昏迷患者疼痛刺激可引发面部痛苦表情，但肢体活动极少；

④患者的腱反射可保留或丧失。出现这些情况时，就应高度怀疑CIP或 CIM。

对于意识清醒的患者，可以测量双侧上下肢3组肌群，采用MRC肌力分级（0～5级，5 级为肌力正常） 评估；如果肌力总分＜48 分，即可诊断ICU-AW。

其他的一些手段如常规化验及影像学检查不作为ICU-AW的主要诊断依据。

2如何鉴别诊断？

前文提到，CIP与CIM引起的肌无力一个是神经源性，一个是肌源性的，所以神经传导检查（NCS）+ 针极肌电图（EMG） 可有效鉴别 CIP 与CIM。

· 该怎么预防与干预？·

目前标准治疗方案包括：减少危险因素、对症支持治疗、物理治疗。未来仍需要持续探索更优化的新型防治策略。

ICU-AW的防治策略（引自2015 THE SICK AND THE WEAK: NEUROPATHIES/MYOPATHIES IN THE CRITICALLY ILL）

1药物干预

目前还没有公认可预防或治疗ICU-AW的推荐药物。静脉注射免疫球蛋白（IVIG）曾被寄予治疗希望，但后续研究证实其并无临床获益。

高血糖是危重症患者死亡与并发症的重要预测因素，将血糖维持在正常水平，可改善 ICU 及 CIAW 患者的多项临床结局。一项 Cochrane 系统评价证实强化胰岛素治疗可显著降低CIP、CIM 的发病风险，缩短机械通气时长与 ICU 住院时间，同时降低患者 180 天死亡率。但最佳血糖控制目标尚未统一；过度严格的强化降糖反而会增加成年ICU患者死亡率。

2功能性电刺激

普通人群中，功能性电刺激可提升肌肉力量与运动耐量；但在ICU-AW患者的应用中，现有研究结论存在分歧。相关临床试验异质性高、样本量不足、报告偏倚较多，目前无法得出确定性结论，仍需更多高质量研究验证其临床价值。

3运动干预

运动是ICU-AW管理的核心基石。脓毒症后尽早开展活动，可保留肌纤维横截面积，提升患者活动能力、增加站立时长、减少机械通气天数。

通常可以按照ICU活动量表或者各类渐进式活动方案进行管理，如体位转换（卧位→坐位）、下床行走、床边脚踏车训练；被动机械踏车也可有效保留肌肉功能。但是特别要注意的是，对于危重症患者，重症康复需要特备注意安全性与干预方案的科学性，安全性可参考红绿灯系统。

物理治疗方案应该基于全面的评估（肺力学、腹内压、患者尚存的功能等）后的个体化干预。

4营养支持

在最早提出CIP概念时，大家都以为营养不良是首要发病诱因，然而随着研究的不断深入，发现营养不良只是其中的一个诱发因素之一。尤其是对于危重症患者来说，营养底物摄入减少、肠道菌群的紊乱以及高消耗等因素极易出现营养不良状态，因此，需要及时的评估以及启动营养干预。

那如何干预呢，肠内营养还是肠外营养？目前共识是肠外营养整体对ICU患者存在不利影响，应尽早启动肠内营养。但是这里还需要特别注意喂养时机跟量的选择，在危重症急性期存在显著代谢紊乱与炎症应激，早期过度营养供给无法逆转肌肉消耗，反而加剧氧化应激与器官损伤；适度限制性营养的“少即是多”策略，更符合重症病理生理特点，有利于降CIP/CIM发生风险、改善远期预后。

其次，针对ICU持续高分解代谢状态，特定氨基酸配方补充可促进肌肉蛋白合成。Omega-3 脂肪酸在一些人群中也被证实有①促进骨骼肌合成代谢；②具备强效抗炎作用；③可减少长期肢体制动带来的肌肉量流失。未来可进一步探讨其在CIP/CIM患者中的作用。

· CIP与CIM预后有差别吗？·

ICU-AW患者的功能恢复通常需要数周至数月，部分重症患者终身无法恢复至患病前的功能水平。ICAP研究针对急性肺损伤幸存者的数据显示：出院时36%的患者存在危重症相关肌病（CIW），患病比例在1年时仍为14%，2年时仍有9%；ALTOS 研究对ARDS幸存者的随访则发现，1年时仍有6%的患者持续存在功能障碍。

但就整体预后来说，相关研究提示CIM的预后明显好于CIP，CIP患者的总体死亡率与机械通气时间均更高。单纯CIM患者多在 3～6个月内完全康复，而单纯CIP或CIP-CIM 患者往往需要 6～12 个月才能恢复。

这与我临床上观察的现象相符，为什么存在这种差异呢，主要原因是CIP以轴索损伤为主、神经轴突再生速度极慢（每日仅 1～3mm）并且再生往往不完全。

· 给我们带来了什么思考？·

危重症救治不能仅局限于挽救生命，更需重视全身炎症、长期制动、镇静过度、血糖紊乱等诱因带来的神经肌肉远期损害。

就以本文开头的患者为例，拟诊为CIP ,物理治疗干预了近2个月肌力改善效果极其有限，当时团队还在讨论是否需要加入营养神经的药物，然而了解后才发现，CIP/CIM目前无神经营养药、无特效药、无激素、免疫球蛋白无效。

因此，少伤害、早干预、减少医源性损伤，远比后期治疗更重要！

· 参考文献 ·

[1]Cheung K, Rathbone A, Melanson M, Trier J, Ritsma BR, Allen MD. Pathophysiology and management of critical illness polyneuropathy and myopathy. J Appl Physiol (1985). 2021;130(5):1479-1489. doi:10.1152/japplphysiol.00019.2021

[2]Latronico N, Rasulo FA, Eikermann M, Piva S. Illness Weakness, Polyneuropathy and Myopathy: Diagnosis, treatment, and long-term outcomes. Crit Care. 2023;27(1):439. Published 2023 Nov 13. doi:10.1186/s13054-023-04676-3

[3]Friedrich O, Reid MB, Van den Berghe G, et al. The Sick and the Weak: Neuropathies/Myopathies in the Critically Ill. Physiol Rev. 2015;95(3):1025-1109. doi:10.1152/physrev.00028.2014

[4]Pierre A, Favory R, Bourel C, et al. Muscle weakness after critical illness: unravelling biological mechanisms and clinical hurdles. Crit Care. 2025;29(1):248. Published 2025 Jun 17. doi:10.1186/s13054-025-05462-z

[5]Latronico N, Bolton CF. Critical illness polyneuropathy and myopathy: a major cause of muscle weakness and paralysis. Lancet Neurol. 2011;10(10):931-941. doi:10.1016/S1474-4422(11)70178-8