作者：医法汇

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案情简介

患者高先生（74岁）在家劳动时急发疾病，当日14时16分被送至市医院住院治疗，既往史为：直肠癌病史11+年，有手术史，入院诊断意见为：1.粪性肠梗阻；2.直肠癌术后。次日医院对患者行乙状结肠切除术+乙状结肠造口切除术+降结肠造口术+腹腔冲洗引流术+肠粘连松解术+腹腔镜腹腔探查术+小肠减压术。术前诊断为：1.腹部空腔腔器穿孔；2.急性弥漫性腹膜炎；3.粪性肠梗阻；4.直肠癌术后。手术中患者出现危险，医院抢救后，手术顺利但因患者病情危重，术后转ICU继续治疗，诊断为：1.乙状结肠穿孔；2.乙状结肠造口狭窄；3.急性弥漫性腹膜炎；4.粪性肠梗阻；5.肠粘连；6.直肠癌术后。

术后第10天10时49分，患者出现呼吸困难；17时40分，行气管内插管术；次日6时6分，患者突发心跳停搏，医院行抢救措施成功，用时22分钟；同日8时52分，患者再次出现心跳停搏，医院抢救未成功，患者于当日9时57分死亡。未尸检。

患者家属认为，患者系因医院怠于救治，未及时行气管切开术，导致死亡，起诉要求市医院赔偿各项损失共计43万余元。

法院审理

诉讼中，患方申请调取患者重症监护床位的监控录像，市医院辩称重症监护室未安装监控摄像，病床旁安装了可供医护人员监控患者生命体征的仪器显示器，患方所称的监控探头并未及于病床和整个病房。患方申请医疗损害鉴定，技术室因“死者未进行尸检，且患方对市医院提供的病历不予认可，无法查明死因。”为由退回委托，法院电话向患方释明，患方对无法鉴定是由表示认可。

一审法院认为，ICU病区涉及患者隐私，故未安装监控设施，已安装的监控探头也仅涉及公共区域部分，不能以此为由推定医院存在医疗过错行为。医院病历资料记载患者死亡时间与实际死亡时间不一致，体现出来的是医务人员责任心不强，病历书写不规范，不能认定医院存在篡改病历。目前证据不能直接认定医院存在医疗过错，应由患方承担举证不能的法律后果。判决驳回患方的诉讼请求。

患方不服，提起上诉。患方认为，医师为了保证患者气道通畅，改善呼吸功能，作出行气管切开医嘱，在局麻+静脉镇静镇痛下进行气管切开术。患方在《手术知情同意书》上签名后医院未对患者行气管切开手术，患者死亡系医院怠于救治，未及时行气管切开术所致。其申请的是患者死亡与医院怠于救治行为之间有无因果关系及原因力大小鉴定，并不是对死因进行鉴定，一审法院退回其鉴定申请，系适用法律错误。

医院辩称，虽于当日下达气管切开医嘱，但患者当时已出现呼吸衰竭，插管操作更符合紧急情况下快速建立气道的诊疗要求，此系基于专业医学判断的合理选择，并非怠于救治。患方未配合进行尸检，直接导致无法通过病理学手段明确死因。鉴定机构以“无法查明死因”为由退卷，系患方未履行举证义务所致。

二审法院认为，病历资料中含有《死亡通知和尸检意见书》，患者儿子陈述“当天医生拿出了一张东西喊我们签字，因为对父亲的死因存在异议，就拒绝签字”，患者女儿陈述“当时拿给我们的是死亡通知。”可以推定医院已告知了患方有关尸检的规定。患方对死亡原因持有异议，未选择尸检，应当承担举证不利的法律后果。判决驳回上诉，维持原判。

法律简析

患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构或者其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。医疗损害责任纠纷案件适用“谁主张谁举证”的原则，患者要求医疗机构承担赔偿责任的，须就医疗机构或者其医务人员所实施的行为存在过错等要件承担举证责任。患方除应提交到该医疗机构就诊、受到损害的证据外。还需要提交医疗机构或者其医务人员有过错、诊疗行为与损害之间具有因果关系的证据。如患者无法提交，应当依法向审理法院提出医疗损害鉴定申请，通过鉴定来实现举证责任。

鉴定意见是我国民事证据种类之一，在司法实践中，鉴定意见往往具有较高的证明力，经当事人双方质证后可作为人民法院定案的依据。在涉及患者死亡的案件中，通过尸体检验查明患者的死亡原因，是非常重要的一环。尸检是确定患者死因的最直接、最准确的方法，尤其在涉及复杂病情和多种潜在死因的情况下，未进行尸检可能导致死因不明，进而影响对医疗机构诊疗行为与患者死亡之间因果关系的认定。本案中患方主张其申请的是因果关系鉴定而非死因鉴定，这一主张存在对医疗损害鉴定的误解。医疗损害鉴定中，因果关系的判断必须以明确的损害后果和死因作为基础，没有确定患者的具体死因，鉴定专家就无法判断诊疗行为与死亡之间是否存在因果关系以及原因力大小。因此，死因鉴定是因果关系鉴定的前提和基础。

按照现有规定，患者死亡，医患双方对死因有异议的，应当在患者死亡后48小时内进行尸检；具备尸体冻存条件的，可以延长至7日……不同意或者拖延尸检，超过规定时间，影响对死因判定的，由不同意或者拖延的一方承担责任。本案中，患方对患者的死亡原因存有异议，不但拒绝签署《死亡通知和尸检意见书》，而且未选择通过尸检查明患者的死亡原因，故此法院认定由患方承担举证不对的法律后果。

医疗损害一般适用过错责任归责原则，但是在医疗机构存在违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定，隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料以及遗失、伪造、篡改或者违法销毁病历资料等情况下，如果医疗机构没有证据反证自己没有过错，则依法推定医疗机构有过错。本案中患方认为病历资料记载患者死亡时间与实际死亡时间不一致，以此主张医方存在篡改病历的情形。但病历篡改是严重的病历造假行为，是指医务人员为了逃避责任，故意用作伪的手段改动或歪曲病历中的内容，隐瞒患者健康信息、疾病信息及医疗行为的真相，歪曲患者病症及医疗事实。仅病历记载时间不一致，并不能证明医方篡改病历，因此，患方要求以篡改病历来推定医方存在过错的主张，没有得到二审法院的支持。

另外，在ICU治疗的患者通常处于意识不清或脆弱状态，其治疗过程和身体状况都属于隐私权的保护范畴。从现行法律规定来看，并没有明确要求医院ICU必须安装监控设备。ICU作为特殊医疗区域，涉及患者重大隐私，监控设置必须兼顾隐私保护与医疗安全，未经允许的监控可能构成隐私侵权。因此，本案中法院认可医院基于隐私保护未在ICU病床区域安装监控的做法，符合隐私权保护的法律规定。

（本文系医法汇原创，根据真实案例改编，为保护当事人隐私均采用化名）