今天，作为长期处理保险纠纷案件的律师，我将借助一起真实案例，为你解析如何找到理赔中的关键突破口，找回本应属于你的保障。
案情简介
2023年1月，朱女士通过某保险平台投保了一份重大疾病保险，保额为10万元。2023年7月，她因身体不适在医院接受了"乳腺微创手术"，术后病理检查显示患有乳腺浸润性癌。随后朱女士向保险公司提交了理赔申请。保险公司审核后，发放了《拒赔通知书》，理由为朱女士“投保时，未对被保险人投保前的身体健康状况作书面“如实告知”。保险公司表示，朱女士投保前存在健康问题，却未告知公司，因此解除保险合同，不予赔付保险金。
面对拒赔通知，朱女士感到十分无助：她已经支付了医疗费用，现在又面临保险拒赔，经济压力巨大。何帆律师解析从朱女士的案例可以看出，保险理赔争议往往围绕着"如实告知义务"的履行和认定问题展开。保险公司常常以投保人未如实告知为由拒绝赔付，但这并不意味着保险公司可以随意以此为由拒赔。根据《保险法》第十六条规定：“
在订立保险合同时，若保险人对保险标的或被保险人的有关情况提出询问，投保人应当如实告知。”这就表明，投保人的如实告知责任可不是毫无界限的，而是遵循“询问告知”的原则。如保险公司问啥，投保人就答啥；要是没问到的事儿，投保人可没有主动去说的义务。在朱女士的事例中，关键所在是保险公司有没有针对相关健康事宜开展明确询问，以及朱女士未说明的内容能不能对保险公司的承保决定产生影响。
《保险法》第十七条规定：“若保险合同中包含免除保险人责任的条款，保险人在与投保人订立合同时，应当在投保单、保险单或其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并以书面或口头形式就该条款的内容向投保人作出明确说明。如未作提示或明确说明，该条款不产生效力。”
这一条是经常被保险公司忽视，但却至关重要的法律规定。在实践中，保险公司通过互联网方式销售保险产品，有义务通过网络投保界面、流程的设计，对免除保险人责任的条款作出足以引起投保人注意的提示。
如果保险公司无法证明已经对免责条款做了显著提示，以及明确说明，即便事故情况与责条款描述相符，该免责条款也有很大可能会被判定成无效的。从我在法院审理保险纠纷案件的实践经验来看，保险公司拒赔案件中往往存在几个常见突破口：保险公司是否履行了提示说明义务，很多互联网保险销售流程中，免责条款往往隐藏在层层链接中，未作显著提示。即便投保人未就某些信息履行如实告知义务，但若该信息与最终发生的保险事故之间不存在直接因果关系，保险公司不得以此为由拒绝赔付。投保流程存不存在问题？不少线上投保流程设置复杂，重要提示也并不醒目，这些很可能成为保险公司未尽到说明义务的依据。
在朱女士的案件中，我们发现保险公司无法证明其已经就免责条款向投保人进行了充分提示和说明，而且朱女士未告知的健康信息与其罹患的乳腺浸润性癌之间缺乏必然因果关系。正是这两个关键突破点，让案件实现了逆转。在保险理赔所引发的纷争之中，证据的搜集与策略的选取常常举足轻重，专业的保险律师会帮助当事人把各类相关材料予以系统梳理，比方保险合同、理赔申请文件、保险公司给出的拒赔通告以及对应的医疗记录等等，从而让资料齐全。并根据案件具体情况选择最合适的维权策略，或通过协商调解解决，或需要提起诉讼。在朱女士的案件中，我们选择了协商调解的方式，通过精准的法律论证，最终与保险公司达成了调解协议。
类似案例
健康险理赔同样存在诸多纠纷，不同案件的结果往往差异显著。这充分反映出保险理赔案件本身的复杂性，以及个案中情节、证据与法律适用的独特性。2023年，江苏省某案件中，被保险人钱先生不幸罹患乳腺恶性肿瘤，保险公司以"投保前患有乳房结节（乳腺增生），由该疾病导致的重大疾病不属于保险责任"为由强硬拒赔。法院审理后认为，保险公司无法证明其已就免责条款履行了明确说明义务，且无法证明未告知事项与保险事故之间存在直接因果关系，判决保险公司全额赔偿重疾险保险金。
与前面案例形成对比的是，2024年广东有这么个案例：被保人投保的时候没如实说自己有严重高血压病史，之后因为心脑血管疾病住了院。保险公司调查后发现其投保前已患有多年高血压病史但未告知，故拒赔。法院审理后认为，高血压病史与心脑血管疾病之间存在直接因果关系，且该事项足以影响保险公司承保决定，最终判决支持保险公司拒赔。
这两个事例的关键差别在于：第一个案件中，未告知的事情和保险事故没有因果联系；第二个案件当中，未告知的事情与保险事故有着直接因果关联，并且直接影响保险公司是否承保，这些差别使得出现全然不同的判决结果，也能发现“因果关联”与“重要事项”的认定在保险理赔纠纷里相当关键。
结语
保险本是为抵御风险而设，然而许多人在最需要保障之时，却不得不独自面对复杂的条款与繁琐的流程。若能提前了解常见的拒赔原因、注意保存相关证据，并清晰掌握依法维权的方式，这些准备或许就将在关键时刻为您提供至关重要的支持。
若你正为保险理赔这类事宜发怵，或是想知晓怎样避开保险理赔的陷阱，何帆律师有着多年处理保险纠纷的经验可助你，无论是帮你剖析保险合同中暗藏的条款，还是教你收集保存关键的证据，亦或是与你谈论怎样与保险公司有效沟通，何帆律师都愿成为你最可靠的法律伙伴。
保险的真谛，在于提供保障而非设置障碍。当晦涩的条款成为理赔路上的阻碍，专业的法律解析便是打开理赔之门的关键钥匙。欢迎私信咨询，我们会用专业视角帮你分析案情要害、教你留存关键证据、解答理赔疑惑。让我们共同守护那份应得的保障，让保险真正成为生活的安全网。
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