最近门诊上，身上出皮疹的老年人不少。挺普遍一个现象：好多人长了疹子先自己当湿疹、过敏治，涂药膏、吃抗过敏药，拖个把月不见好，来皮肤科一查，确诊二期梅毒。
这个误区我几乎每次门诊都要纠正，身上不明原因出疹子，尤其几个特定部位，真不能大意。今天把临床上最该警惕的5个部位和对应的5项检查一次说清楚。
先说最直接的部位，外生殖器。一期梅毒的硬下疳就长在这儿，龟头、冠状沟、阴唇、宫颈都可能。很多人以为长疹子一定痒一定疼，偏偏不是。硬下疳最大的特点是不痛不痒，摸上去像软骨一样硬，三四周后自己还会消退。
这就坑了。疹子自己消了，患者以为好了，其实螺旋体早就顺着淋巴进了血液。过两三个月，二期梅毒疹全身爆发，才想起来看病。
生殖器疱疹也长在生殖器上，但它是一簇一簇小水疱，破了之后形成浅表溃疡，疼得明显。不少人把它当"上火起泡"，吃点去火药扛过去。尖锐湿疣则是菜花状、乳头状的赘生物，不疼不痒，但会越长越多。
第二个部位，很多人绝对想不到，手心和脚心。掌跖部位出现铜红色浸润斑，边缘领圈样脱屑，是二期梅毒最有特征性的表现。
临床上这类患者真不少。手心长了疹子，自己以为是手气、脚气传上来的，拼命擦抗真菌药膏，一点不管用。原因很简单：这不是真菌感染，是螺旋体经血液播散到了掌跖。
这里要说第一个认知反转。老百姓总觉得痒的疹子才是病，恰恰相反，二期梅毒疹超过半数患者不疼不痒，对称分布，这反而最容易被忽略。湿疹皮炎一定痒得钻心，梅毒疹偏偏安安静静，越安静越要警惕。
第三个部位，躯干和四肢近端。胸口、后背、大胳膊内侧、大腿根，这些地方长出玫瑰色或褐红色的斑疹，圆形椭圆形，压一下褪色，密密麻麻对称铺开。
很多人一看身上起红点，第一反应过敏了，吃上抗过敏药。吃了也消不下去，因为这不是组胺介导的过敏，是螺旋体引起的皮肤血管炎。大面积对称、不痒、吃抗过敏药没用的斑丘疹，别再自己当过敏治了。
第四个容易被漏掉的部位，是口腔。二期梅毒在口腔黏膜、舌面、咽喉会出现黏膜斑，表面一层灰白色糜烂面，不疼，但里面螺旋体密度极高，传染性极强。
临床上有人因为嗓子不舒服去耳鼻喉科，喉镜发现咽部黏膜弥漫糜烂，转到皮肤性病科一查，阳性。还有人舌头上长块白斑，先跑口腔黏膜科，绕了一大圈才确诊。口腔里不疼的糜烂面和白斑，别只当口腔溃疡治。
第五个部位，肛周。二期梅毒有一种特殊皮损叫扁平湿疣，好发于肛周和外生殖器等潮湿摩擦处，灰白色、扁平隆起，融合成片。
它和尖锐湿疣长得像，但本质完全不同，扁平湿疣里全是螺旋体，传染性极强。有些老年患者不好意思，肛周长了东西自己抠、自己剪，拖到出血感染才来。这个部位的皮损，千万别自己处理。
说完部位，再说说该做哪几个检查。
有高危行为，或者身上长了上面说的这种疹子，临床共识建议至少查五项
第一，梅毒血清学试验必须两项联合查。一项是非梅毒螺旋体抗原血清试验（RPR或TRUST），看活动度、监测疗效；另一项是梅毒螺旋体抗原血清试验（TPPA或化学发光法），用于确证。单查一项容易漏诊或误判。
第二，HIV抗体检测。梅毒和HIV常合并感染，梅毒破坏皮肤黏膜屏障，会增加HIV传播风险。正规医院初筛用化学发光法，初筛阳性再做确证试验。
第三，淋球菌检测。有尿道脓性分泌物、宫颈分泌物异常的，做分泌物涂片革兰染色，必要时培养，或直接做核酸检测，后者敏感性更高。
第四，生殖道沙眼衣原体核酸检测。这个感染很多人没症状，但长期往上走会引起附睾炎、盆腔炎、输卵管堵塞。尿道或宫颈标本都能测，阳性率不低。
第五，生殖器疱疹病毒（HSV）核酸或抗体检测。有典型水疱溃疡的，取皮损分泌物做HSV核酸；不典型的抽血查HSV-2型抗体。
这里还有一个反转得讲。不是只有"乱来"才会得性病。临床观察发现，相当一部分患者是丧偶或离异后重新找了伴，双方都不好意思提检查的事，结果一方传染给另一方。梅毒还有两三年的潜伏期，期间什么症状都没有，光靠"看身上有没有疹子"根本排不出来。
再补一句实操的。查这些项目不用专门挂"性病科"的牌子，正规医院的皮肤性病科、感染科、泌尿外科、妇科都能开化验单。
梅毒和HIV抽静脉血，淋球菌和衣原体用尿道或宫颈拭子取样，整个过程不复杂，费用各地不一样，但远低于拖到晚期的治疗成本。
治疗上也别自己吓自己。梅毒早期用苄星青霉素规范治疗，疗效是明确的；淋病、衣原体有对应的敏感抗生素；疱疹虽然不能根治，但规范抗病毒治疗可以把复发频率压下来。怕的不是得病，怕的是拖着不查、不去正规治。
最后给两条最实在的建议。第一，身上不明原因出疹子，尤其手心脚心、躯干对称长又不痒的，别自己涂药膏超过两周，直接去正规医院皮肤性病科。第二，有可疑接触史别等出疹子才查，抽两管血就能初筛。
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参考资料
中华医学会皮肤性病学分会. 生殖器疱疹临床诊疗指南（2009）. 中华皮肤科杂志.
张学军, 郑捷. 皮肤性病学（第9版）. 人民卫生出版社.
中国疾病预防控制中心性病控制中心. 性病诊疗与预防技术相关文件.