法律不保护权利上的睡眠者，但更不鼓励保险公司的条款陷阱

作为一名律师，我近年来在执业过程中明显感觉到保险纠纷案件正呈现出快速增长趋势。随着人们保险意识的增强，保险已深入日常生活的各个角落，随之而来的纠纷也日益增多。

朝阳法院最近发布的《人身保险合同纠纷案件审判白皮书》显示，2020年至2024年，仅朝阳法院就受理人身保险合同纠纷案件516件，其中涉互联网人身保险案件占比高达94.93%。

在处理这些案件时，我发现许多投保人在纠纷中处于明显弱势地位。他们面对专业的保险公司、复杂的合同条款，往往显得无能为力。本文将从保险纠纷的疑点难点出发，提供切实可行的维权方案，并分析保险公司常见的辩解理由。

01 保险纠纷的新趋势：互联网保险成新高发区

在传统的保险纠纷之外，我们注意到两个明显的趋势：一是互联网保险纠纷激增，二是纠纷焦点集中化。

朝阳法院的数据表明，涉互联网人身保险案件占统计期内人身保险纠纷案件的比例为94.93%。这一数据反映出线上投保的普及及其引发的纠纷数量正呈爆发式增长。

从纠纷焦点来看，主要集中在三方面：对保险人的健康询问义务、提示说明义务及投保人的如实告知义务认定；保险责任范围及事故原因认定；以及保险条款的效力与解释认定。

民事审判三庭副庭长周裕财提示，投保阶段，保险人在履行提示及明确说明义务、健康询问义务过程中，往往存在提示方式不显著、说明义务不达标、健康询问缺乏针对性等情况。

而投保人则存在如实告知义务履行不充分、对健康询问重要性认识不足等问题。

02 疑难争点：不可抗辩条款的适用边界

在处理保险纠纷案件时，不可抗辩条款的适用问题成为许多案件的争议焦点。尤其是当投保人未如实告知，但合同成立已超过两年的情况。

《保险法》第十六条规定的不可抗辩条款，通俗来讲就是：合同成立超过2年后，保险公司不得再以“投保人未如实告知”为由解除合同。

但这一条款并非“免死金牌”，它有明确的力量边界。对于“投保人故意不履行如实告知义务”的情况，如果保险公司能证明存在“因果关系”，即便过了2年，法院也可能支持其拒赔。

我们曾遇到过一起典型的“肺结节钙化被拒赔”案件。客户2022年投保时未告知右肺上叶钙化灶，2025年确诊右肺上叶肺癌。保险公司主张客户隐瞒了肺部既有的健康异常，并以此为由拒赔。

在这种情况下，关键就在于证明“未告知事项与保险事故无关”。我们通过提供专业的医学证据链，成功证明了新发肿瘤与原钙化灶在病理上无直接关联，最终帮助客户获得了理赔。

03 危险程度显著增加：保险公司的拒赔“利器”

与人身保险纠纷不同，财产保险纠纷中常见的拒赔理由是“危险程度显著增加”。这一问题在私家车从事营运活动的场景中尤为突出。

近日，福建省龙岩市新罗区人民法院审结了一起案件，认定私家车投保非营运车辆商业三者险后从事货拉拉营运，属于“车辆危险程度显著增加”，支持了保险公司拒赔商业三者险的主张。

类似的判决在湖北来凤县人民法院也同样出现。该案中，法院认定陈某长期擅自从事客运经营活动，将家庭自用汽车非法用于营运，完全改变了车辆的使用性质，支持了保险公司的拒赔决定。

法院的裁判逻辑是基于《保险法》第五十二条的规定：“保险标的危险程度显著增加的，被保险人应及时通知保险人”，被保险人未履行通知义务的，因保险标的危险程度显著增加而发生的保险事故，保险人不承担赔偿责任。

04 维权方案：构建有力的“反拒赔”证据链

当客户遭遇保险拒赔时，如何构建有效的维权方案？根据我的实践经验，以下五步法是翻盘的关键：

第一步：冷静取证，确认时间节点

收到拒赔通知函后，第一件事不是吵架，而是冷静地确认两个核心时间点：保单生效日是哪天？事故发生日是哪天？这关系到是否适用二年不可抗辩期。

第二步：构建“无因果关系”的证据链

这是整个翻盘行动中最核心、最需要下功夫的环节。一份能说服法官的“证据包”应该包括：新旧影像对比——证明当前肿瘤是新发的，与旧病灶无关；病理报告——证明良恶性本质差异。

第三步：分析保险公司拒赔理由的法律依据

仔细研究保险公司的拒赔通知，分析其引用的法律条款和合同条款是否有效、是否履行了提示说明义务。如涉及禁止性规定作为免责条款，保险公司仅履行提示义务即可，但如将免责条款附加条件，则可能需要履行明确说明义务。

第四步：评估不可抗辩条款的适用空间

如果保险合同成立已超过二年，考虑是否可依据不可抗辩条款进行抗辩。但要注意，不可抗辩条款并非适用于所有情况，特别是投保人故意不如实告知的情形。

第五步：通过专业律师介入纠纷解决

考虑到保险纠纷的专业性和复杂性，建议通过专业保险律师介入处理。专业律师可以更好地把握案件焦点，制定更有效的维权策略。

05 保险公司常见辩解及应对策略

在保险纠纷案件中，保险公司常用的拒赔理由有几类，针对这些理由，我们应当采取不同的应对策略：

1.“未如实告知”及应对

保险公司常以投保人未如实告知既往病史为由拒赔。应对策略：重点审查保险公司的询问方式和内容，以及是否履行了明确的提示说明义务。

如朝阳法院在审理I型糖尿病保险合同纠纷时，依法认定保险公司对于I型糖尿病的疾病定义中存在附加条件，该附加条件限缩了疾病的范围，属免责条款，保险公司未对该免责条款进行提示和说明，该免责条款不发生效力。

2.“事故不属于保险责任范围”及应对

保险公司常主张事故不属于保险责任范围。应对策略：仔细分析保险条款的具体约定，看是否存在歧义或多种解释。

根据《保险法》第三十条规定，对合同条款有两种以上解释的，应当作出有利于被保险人和受益人的解释。

3.“危险程度显著增加”及应对

针对财产保险，特别是车辆保险，保险公司常以此为由拒赔。应对策略：重点论证危险程度并未“显著”增加，或危险增加与事故发生无关。

在黄某某案件中，黄某某辩称事故并非发生在运货途中，但法院认为，即便事故发生时为空车，车辆危险程度增加的事实并未改变。

06 司法实践新动向：强化对被保险人的保护

从最近的司法实践来看，法院在审理保险纠纷案件时越来越注重保护被保险人的利益，强化对保险公司的条款解释说明义务的审查。

最高人民法院发布的《关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》明确要求，各级人民法院审理人身保险合同纠纷案件时，应主动审查投保人订立保险合同时是否具有保险利益，以及以死亡为给付保险金条件的合同是否经过被保险人同意并认可保险金额。

这一主动审查原则体现了法院对防范道德风险的高度重视，以及对被保险人保护力度的加强。

同时，法院也注意到保险纠纷调解的可能性。朝阳法院的数据显示，在审结的432件人身保险合同纠纷案件中，以撤诉、调解方式结案271件，占比63%。

这一数据表明，保险纠纷案件具有较高的调解可能性，通过调解方式解决纠纷，往往能够实现更好的社会效果。

07 律师执业建议：从争议解决到风险预防

作为执业律师，我们不仅要帮助客户解决已经发生的保险纠纷，更应当指导客户预防潜在的风险。在我看来，预防优于治疗的理念同样适用于保险领域。

1.投保阶段：充分告知与审慎审查

指导客户在投保时履行如实告知义务，不要轻信“什么都填没问题”或“什么都填否”的建议。同时，要审慎审查保险条款，特别是免责条款部分。

2.履行阶段：及时通知与合规调整

当保险标的的危险程度显著增加时，如车辆使用性质从非营运变为营运，要及时通知保险公司。如因特殊情况需要改变车辆用途，应及时告知保险公司，办理保单变更手续、调整保险方案。

3.理赔阶段：充分准备与专业介入

在申请理赔时，要指导客户充分准备理赔材料，确保资料完整、准确。一旦遭遇拒赔，建议及时寻求专业律师的帮助，不要盲目与保险公司纠缠。

4.纠纷解决：多元选择与理性决策

在解决保险纠纷时，要根据案件具体情况选择适当的解决方式，包括协商、调解、仲裁和诉讼等。朝阳法院的高调解撤诉率表明，多数保险纠纷是可以通过非诉讼方式解决的。

保险纠纷的解决不仅关乎个别客户的权益保护，更关乎整个保险行业的健康发展。作为律师，我们应当通过专业服务，帮助客户实现合法权益，同时促进保险市场的规范运营。

在保险纠纷案件中，没有绝对的强弱之分，只有事实与法律的规定。作为法律从业者，我们应当以事实为依据，以法律为准绳，既保护投保人、被保险人的合法权益，也尊重保险公司的正当经营权益，实现利益的平衡与社会的公正。