《漫谈“红斑狼疮”与“抗核抗体”（1）》
在诊断自身免疫性风湿病（autoimmune rheumatic disease ，ARD)时，检测抗核抗体（antinuclear antibody，ANA）有着举足轻重的意义。
然而，抗核抗体（ANA）检测的临床价值仍常常被误解，甚至一些风湿专科医生也对此陷入迷茫，这对临床实践带来许多问题和困惑。
一，历史
众所周知，红斑狼疮在最初仅仅被视作为一种皮肤疾病。
直到1872年，Kaposi在其著作里指出红斑狼疮病人并不仅仅是皮肤改变，还有关节痛、关节炎、淋巴结肿大等问题[1]。但当时仍没有系统性红斑狼疮（systemic lupus erythematosus，SLE）这一名词。
William Osler 在 1895 到 1904 年间第一次在红斑狼疮病人身上发现“肾炎、紫癜改变”，他也是第一个阐述了系统性红斑狼疮这个概念[2-3]。自此，“系统性红斑狼疮”这一病名进入学界视野。
而对红斑狼疮病人行血清学检测可追溯到1909年的德国，他们发现红斑狼疮病人有虚假的梅毒血清阳性[4]。这说明病人血清存在一些特定因子导致了这种假阳性。但当时没能搞清楚原因。
1948年，Mayo 诊所的 Malcolm Hargraves 和他的同事 Robert Morton 在 25 个红斑狼疮患者的骨髓里发现一种细胞，他们命名为狼疮细胞（lupus erythematosus (LE) cells）[5]。他们认为这是细胞坏死后，细胞核被吞噬的结果。
1950年代初，学界明确约20%至30%的狼疮患者发现梅毒假阳性检测，SLE比皮肤的播散性红斑狼疮（DLE）患者更常见[6]。这迫切要求学界搞清楚其根源。
在1950 年，Haserick认为 狼疮细胞是球蛋白所致[7]。1954年，Miescher则把带来狼疮细胞的球蛋白命名为抗核抗体（antinuclear antibody）[8]。
Friou（1958）和Holman及其同事（1959）描述了SLE患者血清中的球蛋白指向DNA或组蛋白[9-10]。
1958年，Friou及其同事开发了一种通过间接免疫荧光显微镜半定量检测这种抗体的技术[11]。自此，抗核抗体检测正式进入学界视野。
二，抗核抗体检测的特异性高意味着什么？
在风湿病学界有一个箴言：
绝大多数类风湿因子阳性者不是类风湿关节炎病人，绝大多数抗核抗体阳性者不是系统性红斑狼疮病人。
这让很多医生产生了困惑：不是说抗核抗体（ANA）阳性的特异性很高，最高到95%吗？
所谓特异性，就是指“没有病的患者里，有多少人被确证没有病”。抗核抗体的特异性高达95%，也就是没有系统性红斑狼疮的人群里约5%的人会有抗核抗体阳性。
然而，我们知道整个人群里只有很少数的人罹患系统性红斑狼疮。中国近期基于医保资料的调研，提示中国城镇的SLE患病率是0.04761% [12]。也就是说，超99.95%的人并非SLE病人。
而这99.95%的非病人中却有5%有抗核抗体阳性，而病人却只占中国总人口数的0.048%[12]；数据估测对比是5%（假阳性） VS（真病人） 0.048%; 由此可见，抗核抗体阳性的绝大多数者并不是SLE病人。
三，一般人群里有多少人为抗核抗体阳性？
最经典的研究是1997年美国一项多中心研究[13]；该研究使用人喉表皮样癌(human epidermoid carcinoma, HEp-2)细胞系为底物，采用间接免疫荧光法做检测。选择20-60 岁的健康人群做为研究对象；结果是：
1：40 血清稀释度下 31.7% 有抗核抗体阳性，
1：80 时为 13.3%，
1：160 时为 5.0%，
1：320 时为 3.3%。
当然，该研究的规模还不算很大，而且很多未成年人等没有包括在内。
在美国CDC资助下，开展了一个大规模调研，抽样调研 美国全国健康和营养检查调查（National Health and Nutrition Examination Survey ，NHANES) 队列的4,754名≥12岁的人：以市售HEp-2 的抗核抗体（ANA ）检测，1：80 稀释血清做检测； 结果是[14]：
ANA 阳性率为 13.8% （95% CI，12.2% 至 15.5%）。ANA阳性率 通常随着年龄的增长而增加 （P = 0.01），女性显著高于男性 （17.8% 对 9.6%，P < 0.001）
不但有抗核抗体阳性率会年龄增长而增加；而且还发现抗核抗体阳性率在近年来有增加趋势。
还有一个基于美国全国健康和营养检查调查（NHANES) 队列的抽样调查，研究的方法如下[15]：
对13,519 名年龄在 ≥12 岁做ANA检测，这些人来自 3 个 NHANES 时间段：1988-1991 年（4,727 人）、1999-2004 年（4,527 人）和 2011-2012 年（4,265 人）。
ANA检测方法：带有 DAPI 试剂盒的 NOVA Lite HEp-2 ANA 玻片 （INOVA Diagnostics） 和高度特异性荧光素异硫氰酸酯偶联的二抗（山羊抗人 IgG）以 1：80 稀释度通过间接免疫荧光进行评估。
研究结论是[15]：
ANA阳性率：1988-1991年为11.0%（男6.5%，女15.3%），1999-2004年为11.4%（男6.1%，女16.4%），2011-2012年为16.1%（男11.6%，女20.3%）。
从 1988 年到 2012 年，美国 ANA 的总体阳性率有所增加，近年来增幅更大。性别和年龄始终是很强的相关性。
上述研究的规模较大；可以很好的代表美国的普遍状况，我们可以发现，美国的ANA阳性率并不低。
美国疾病控制和预防中心 （CDC）资助了4个 SLE 登记处组成的网络，每个登记处都使用类似的主动监测方法，以确定 SLE 的发病率和患病率；为囊括美洲印第安人/阿拉斯加原住民，另外再引用了印第安人卫生服务 （IHS）的相关数据[16]。
根据 1997 年修订的美国风湿病学会 （ACR）的SLE诊断 分类标准，符合该标准的估测患病率（2018年时）[16]：
汇总患病率为10万之72.8（95%可信区间：65.3-81.0），女性比男性高 9 倍（128.7 对比 14.6）。
女性人群里，黑人女性最高 （230.9），其次是西班牙裔 （120.7）、白人 （84.7） 、亚洲/太平洋岛民女性 （84.4）。
男性人群里，黑人男性最高 （26.7），其次是西班牙裔 （18.0）、亚洲/太平洋岛民 （11.2） 、白人男性 （8.9）。
美洲印第安人/阿拉斯加原住民的女性是10万之270.6、男性 是10万之53.8（因为不是SLE登记处数据，所以单独列出）
可以发现，美国人群的ANA阳性率大体在11%-16%；而SLE的患病率却只有0.0728%；SLE的患病率远低于ANA阳性率。
结合前面我提到的中国城镇居民的SLE患病率数据（0.04761% ）[12]，这说明，抗核抗体阳性不必然会发病；阳性人群里只有很少数的人会发病。
实际上，这也提示我们，动辄抽血检测ANA是错误的，这会很容易带来误诊。
……
那么，人为什么会有ANA阳性，而SLE发病跟ANA阳性又有什么关系呢？那就下回讨论吧。
参考资料：
1，Kaposi M. Neue Beitrage zur Kenntniss des Lupus erythematosus. Arch Dermat und Syph. 1872;4:36-78.
2，Osler W. On the visceral complications of erythema exudativum multiforme. Am J Med Sci. 1895;110(6):629-646.
3，Osler W. On the visceral manifestations of the erythema group of skin diseases [Third Paper.] 1904. Am J Med Sci. 2009;338(5):396-408.
4，Reinhart A. Erfahrungen mit der Wassermann-Neisser-Bruckschen Syphilisreaktion. Münch Med Wochenschr. 1909;41:2092-2097.
5，Hargraves MM, Richmond H, Morton R. Presentation of two bone marrow elements; the tart cell and the L.E. cell. Proc Staff Meet Mayo Clin.1948;23(2):25-28.
6，Conley CL. Disorders of the blood in disseminated lupus erythematosus. Am J Med. 1952;13(1):1-2.
7，Haserick JR, Lewis LA, Bortz DW. Blood factor in acute disseminated lupus erythematosus; determination of gamma globulin as specific plasma fraction. Am J Med Sci. 1950;219(6):660-663.
8，Miescher P, Fauconnet M. L’absorption du facteur «LE» par des noyaux cellulaires isolés. Experientia. 1954;10(6):252-254.
9，Friou GJ. The significance of the lupus globulin; nucleoprotein reaction. Ann Intern Med. 1958;49(4):866-875.
10，Holman HR, Deicher HR, Kunkel HG. The L. E. cell and the L. E. serum factors. Bull N Y Acad Med. 1959;35(7):409-418.
11， Friou GJ, Finch SC, Detre KD. Interaction of nuclei and globulin from lupus erythematosis serum demonstrated with fluorescent antibody. J Immunol. 1958;80(4):324-329.
12，Li M, Li C, Zeng X, et al. Incidence and prevalence of systemic lupus erythematosus in urban China, 2013-2017: A nationwide population-based study. Sci Bull (Beijing). 2024 Aug 12:S2095-9273(24)00569-3.
13，Tan EM, Feltkamp TE, Smolen JS, et al. Range of antinuclear antibodies in "healthy" individuals. Arthritis Rheum 1997; 40:1601.
14，Minoru Satoh , Edward K L Chan, Lindsey A Ho, et al. Prevalence and sociodemographic correlates of antinuclear antibodies in the United States . Arthritis Rheum. 2012 Jul;64(7):2319-27.doi: 10.1002/art.34380.
15，Dinse GE, Christine G Parks, Clarice R Weinberg，et al. Increasing Prevalence of Antinuclear Antibodies in the United States. Arthritis Rheumatol. 2022 Dec;74(12):2032-2041.doi: 10.1002/art.42330.Epub 2022 Oct 19.
16，Izmirly PM, Parton H, Wang L, et al. Prevalence of Systemic Lupus Erythematosus in the United States: Estimates From a Meta-Analysis of the Centers for Disease Control and Prevention National Lupus Registries . Arthritis Rheumatol. 2021 Jun;73(6):991-996. doi: 10.1002/art.41632. Epub 2021 Apr 23.PMID: 33474834
